◆各種文書代について◆
※一部抜粋（他の書類はお問合せ下さい）
各種診断書及び証明書（当院規定書式）
3,300円
各種診断書及び証明書（持参書式）
5,500円
診断書（保険会社提出）
診断書（傷病欠勤・出勤等）
主治医意見書（書式が容易なもの）
主治医意見書（上記以外の書式）
臨床調査個人票（更新）
就労可否証明書
通院証明書（職場など提出）
主治医診療報告書（気管支喘息用）
自立支援医療診断書（精神通院）
運転免許更新診断書
紙おむつ使用証明書
2,200円
医師意見書（短期入所・デイサービス）
医師意見書（運動器機能向上トレーニング）
書類等は全て自費でのご負担となります。
上記に記載がない書類代も多くございます。当院にてのご対応の可否は直接お問合せください。
その他、保険外の費用等ついて
患者様のご希望により、処方せん等を薬局やご自宅などへ送付した場合や、検査キットや画像等を事前に送付した場合など、診療に関わる保険外の費用は
患者様に自費にてお支払いただくこと、ご理解・ご了承いただけますようお願い致します
高櫻内科・脳神経クリニック
〒108-0023
東京都港区芝浦三丁目11-5
第三協栄ビル1階
TEL：03-6722-6322
E-MAIL：takazakura.clinic@gmail.com
